Inschrijfformulier voor woning

Uw gegevens

Achternaam *

Voornamen

Adres

Postcode en woonplaats

(mobiel) Telefoonnummer

Geslacht
ManVrouw

Geboortedatum

Geboorteplaats

Nationaliteit

Burgerlijke staat
AlleenstaandSamenwonendGehuwdWeduwe/weduwnaar

BSN nummer

Gegevens van uw eventuele partner

Achternaam

Voornamen

Geslacht
ManVrouw

Geboortedatum

Geboorteplaats

BSN nummer

Gegevens van een inwonend familielid

Achternaam

Voornamen

Geslacht
ManVrouw

Geboortedatum

Geboorteplaats

BSN nummer

Zorgverzekeraar

Cliëntnummer

Contactpersoon in familie- of vriendenkring

Naam

Geslacht
ManVrouw

Adres

Telefoon

Mobiel

Relatie

Zijn er bijzondere omstandigheden, die belangrijk zijn voor een eventuele urgentie van uw inschrijving? Zo ja dan graag hieronder kort toelichten:

Heeft u een indicatie van het Centrum Indicatiestelling Zorg? (CIZ)
JaNee

Heeft u hier ‘ja’ aangekruist? Welke zorg ontvangt u momenteel en hoeveel uur per week?
Persoonlijke verzorgingVerplegingBegeleiding individueel en/of in groepsverband

Aantal uur per week:

Is uw gezamenlijk belastbaar inkomen hoger dan €36.798,- *
JaNee

*) Woningcorporatie SHBO mag alleen appartementen verhuren aan huishoudens met een gezamenlijk inkomen onder of gelijk aan de inkomensgrens van € 36.798 (prijspeil 2018). Alle vormen van inkomen van de volwassen leden in het huishouden tellen mee. Op het moment dat er een appartement beschikbaar is vragen wij u, vanwege regels van de overheid, een inkomensverklaring aan te vragen via de belastingtelefoon: 0800-0543. Hiervoor heeft u uw bsn-nummer nodig. Na ongeveer 5 werkdagen ontvangt u de inkomensverklaring. Deze moet u bij aanvaarding van het appartement overleggen.

Appartementvoorkeur

Oosterhout Zuid, grenzend aan woonzorgcentrum Buurstede
2-kamer appartement3-kamer appartement

Oosterhout Centrum, grenzend aan woonzorgcentrum De Doelen
2-kamer appartement3-kamer appartement

WP-Backgrounds by InoPlugs Web Design and Juwelier Schönmann